Gestión integral del riesgo en salud
Independientemente de que sea o no aprobado el proyecto de Reforma de Salud en el próximo período legislativo y con ello se unifiquen los regímenes en un Plan Único de Salud (PLUS), aunque se cambie o no la denominación de las EPS, por el de Aseguradoras en Salud (AS), con el propósito de hacer énfasis en su función de aseguramiento del riesgo en salud, es claro que de fondo y lo que realmente importa, es garantizar el acceso efectivo y oportuno del usuario a la prestación de servicios, mediante convenios con Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) propiciando la mayor integralidad en la atención, con énfasis en la atención primaria y en la gestión de supervisión de la prestación del servicio mediante Rutas Integrales de Atención (RIAS) conforme condición médica, con el fin de obtener desenlaces favorables y el cumplimiento de las metas en los resultados en salud, costo médico y experiencia del usuario.
Con reforma o sin reforma, lo que finalmente podría hacer la diferencia en el logro sostenible de resultados en salud, es la capacidad con la cual el binomio asegurador/prestador pueda resolver los cuellos de botella que siguen impidiendo el flujo oportuno y de calidad en los datos provenientes de la atención, para lo cual deben actuar en forma sincrónica y unificada, pues con ello se podrán identificar desviaciones eventuales en la condición o nivel de riesgo del usuario y accionar intervenciones, también conjuntas y pertinentes.
En medio de estos retos, de por si tradicionales e inherentes a la prestación de servicios, la pandemia COVID-19 incrementó los riesgos operativos, financieros y reputacionales, presionando a los aseguradores y prestadores a replantear las estrategias de continuidad de negocio, gestión de crisis y de riesgos, obligándoles a incorporar un mayor número de escenarios que les permita visualizar su capacidad de resistir y reaccionar, con decisiones informadas, para reducir la incertidumbre y construir resiliencia. No hacerlo significará, para muchas EPS, quedar bajo la mira del plan de depuración del aseguramiento, al no poder cumplir los requisitos técnicos y financieros, y en el caso de varias IPS el colapso económico. Algunas aseguradoras se encuentran ya priorizando y aplicando la inversión de recursos dirigida a contener y evitar el surgimiento de comorbilidades y complicaciones, especialmente en aquellas cohortes poblacionales más sensibles por su carga de enfermedad en patologías crónicas y que por motivo de cuarentenas, confinamientos y temores propios de contagio, se han visto afectadas en la continuidad de la atención. El desarrollo de estos proyectos, aunque por ahora en sus fases iniciales de teleasistencia, integración de dispositivos móviles y seguimiento digital, les permitirá intervenir oportunamente fallas en el acceso y la continuidad del servicio al usuario.
La crisis ha traído nuevos retos y a con ello se está “Editando el ADN” de los sistemas de salud del mundo, empujando su transformación hacia ecosistemas digitales de prestación de servicios, innovación y relacionamiento con el usuario, mediante una mayor intensidad en el uso de herramientas de Inteligencia Artificial, Big Data, predictividad y automatización de procesos de soporte operativo y administrativo.
El análisis inmediato de datos está demostrando ser la diferencia en los resultados en salud, especialmente cuando se trata de planificar recursos, clasificar el riesgo en los pacientes y tomar decisiones de entrega de servicio domiciliarios, asistencia virtual y telemedicina, conforme parámetros definidos por la Resolución 521 de 2020. Sin embargo, en Colombia, aún falta mucho camino para lograr un mejor aprovechamiento de estas tecnologías, especialmente hacia la gestión preventiva y predictiva con énfasis en la Atención Primaria en Salud y la intervención decidida sobre los determinantes sociales.
Avanzar hacia una mayor efectividad del Sistema de Gestión de Riesgos en Salud (GIRS) va a depender de que pueda lograrse una alineación operativa, entre el Modelo de Prestación de Servicios vs. los Modelos de Atención en Salud que requiere cada cohorte de riesgo, por lo que es indispensable, hoy más que nunca, que el binomio asegurador/prestador trabaje conjuntamente en la convergencia de objetivos y de líneas de inversión dirigidas al fortalecimiento de la integración de aplicaciones, interoperabilidad de los datos y transformación digital, con el fin de garantizar el continuum y una mejor experiencia del usuario en su viaje, a lo largo del ciclo de atención, entre los diferentes niveles de servicios. Es claro que una mejor gestión de captura de datos clínicos y de la operación del servicio, daría una mayor efectividad a la GIRS, que por ser transversal a los diferentes modelos de atención, permitiría que, en tiempo real y conforme avanza la ruta del paciente, se pueda identificar, medir, actualizar el nivel de riesgo del usuario y desde luego intervención inmediatamente ante las barreras de acceso que surgen durante el proceso de atención, ocasionada por la fragmentación de servicios que existe entre diferentes niveles de complejidad por los que transita el usuario.
Recientemente el Foro Económico Mundial publicó The Global Risk Report 2021[1] donde hace énfasis en los riesgos y consecuencias del aumento en las desigualdades y la fragmentación social derivada, en gran parte, por las débiles estructuras económicas que ha evidenciado y dejando a su paso la pandemia. El informe en sus diversos apartes menciona que “Si las brechas se pueden reducir dependerá de las acciones tomadas a raíz del COVID-19 para reconstruir, con miras a un futuro inclusivo y accesible . . . la brecha entre los que "tienen" y los que "no tienen" se ampliará aún más si el acceso a la tecnología y la capacidad siguen siendo dispares . . . los impactos económicos y de salud a largo plazo seguirán teniendo consecuencias devastadoras.”
Efectivamente se requieren enfoques innovadores, pero sobre todo colaborativos entre los diferentes actores del Sistema para que puedan cerrarse las brechas que hoy, por el contrario, se continúan ampliando y afectando los resultados en salud. La pandemia COVID-19 puso a prueba la capacidad de las aseguradoras para gestionar el riesgo en salud, especialmente de las grandes poblaciones que, además de sus limitaciones económicas y de estar siendo más golpeadas por la pandemia, también padecen de enfermedades crónicas y mayores niveles de afectación en su salud mental derivada del teletrabajo, los duelos, el estrés, la depresión, el desempleo, etc.
Evitar que bajo COVID 19, la carga de enfermedad tienda a incrementar la sedimentación del riesgo, a expensas de la descompensación de enfermedades crónicas, demandará mayores y conjuntos esfuerzos entre EPS e IPS, especialmente en siete (7) grandes aspectos que tienen un alto impacto en la optimización del GIRS:
- Interoperabilidad y gestión de datos que facilite el seguimiento y verificación de cumplimiento a las RIAS.
- Desarrollo de modelos de predictividad para población sana con factores de riesgo, y para anticipar intervenciones por la ocurrencia de severidad en el paciente crónico. (Integración adicional con módulos contables y de previsión de la reserva técnica).
- Innovación en la gestión de comunicación entre equipos multidisciplinarios en salud, a lo largo de la RUTA de atención del paciente, que asegure retroalimentación de mejores prácticas clínicas entre IPS complementarias y básicas para los aspectos formativos y de incremento en resolutividad).
- Desarrollo y sostenibilidad de los modelos de Pago Basados en Valor (PBV), mediante la implementación de Hojas de Ruta donde conjuntamente asegurador y prestador realicen el diseño y construcción del modelo de contratación, definiendo la articulación en las micro redes de prestación con sus correspondientes Notas Técnicas.
- Automatización de procesos de servicio y de apoyo que elimine la transaccionalidad, errores humanos y genere reducción de costos.
- Alianzas y sinergias entre IPS básicas y complementarias, que a iniciativa propia construyan modelos de prestación que permitan realizar control del riesgo y de esta forma ser ofrecidos bajo micro redes, ante las aseguradoras.
- Innovación en conectividad y cercanía al usuario mediante dispositivos móviles, dando acceso al asegurador y prestador para gestionar con eficiencia el ordenamiento, autorizaciones, agendamiento de atención y capturando datos clínicos para alimentar las BD de caracterización de riesgo poblacional y actualizar en forma automática la condición y nivel de riesgo en salud del afiliado.
