第18回 透析が必要な患者さんの治療選択のあり方～慢性腎臓病（CKD）の患者さんの治療に尽力されている医療従事者からのメッセージ～

看護師として、もっと自分にできることはないだろうか

山田：
最初に今井さんが腎不全看護に従事されるようになったきっかけを教えてください。

今井：
私が初めて透析室の配属になったのは産休明けでした。実を言うと最初は腎不全看護を希望していたわけではなかったのです。知識がなかったことに加え、「透析患者さんには自己概念の強い方が多く対応が難しい」という印象を持っていました。透析患者さんは日々の生活の中で、食事や薬などを自分で管理しなければなりません。もし食事や飲水制限を守れないと体重増加が著明となり、透析時間を延ばす必要が出てきます。そのような場合でも医療者が「すみません、延長しても良いですか？」と患者さんにお願いしなければならず、違和感を抱いたこともありました。当時は透析室の業務にもやりがいを見いだせず、早く病棟に異動したいと願っていました。しかしながら、育児をしながらの（病棟勤務に必須の）夜勤は困難でしたので、我慢するしかないと思いながら数年間を過ごしていました。

山田：
最初は腎不全看護にあまりよい印象ではなかったのですか。なぜ透析看護認定看護師の資格を取得しようと決心されたのですか。

今井：
転機となったのは2008年、日本赤十字医療センターの透析室で腎臓教室（保存期教育）を立ち上げたことでした。腎臓教室は透析を始める前の腎不全の患者さんを対象に、腎臓を守るための教育や、患者さん・家族が納得して治療法を選択できることを目標に、毎月開催していました。腎臓教室を立ち上げたのは腎不全の患者さんが治療法を決定するプロセスに、看護師がまったくかかわっていないということに疑問を抱くようになったからでした。

透析室看護師であった当時の私は、患者さんが血液透析を選択した理由やこれまでの生活状況をまったく知らないまま、血液透析導入初日に「はじめまして」と挨拶をしていました。「慢性腎臓病は長い経過を辿る疾患であるため、長年外来でフォローされているにもかかわらず、どうして透析導入前に看護師の介入がないのか。これはおかしい」と感じ、腎臓教室を立ち上げたのです。そして翌年の2009年には、看護師による個別の療法選択説明も開始しました。

この腎臓教室が転機となり、腎不全看護が徐々に楽しく思えるようになってきました。そして腎不全患者さんを支えるためにもっと深く腎不全看護について学びたいと考え、透析看護認定看護師を目指すことにしました。

森田：
私も2023年まで看護師として働き、血液透析や腹膜透析をしている慢性腎不全患者さんを受け持った経験があります。それでも「腎不全治療は血液透析が当たり前の世界」と感じていました。治療法に選択肢があることは一般的にあまり知られていません。

今井：
腎不全の治療には血液透析、腹膜透析、腎臓移植があります。近年では透析を導入しない保存的腎臓療法（CKM：Conservative Kidney Management）という新たな概念も出てきました。国によって各治療法の割合は様々なのですが、日本の場合は病院や透析クリニックで行う血液透析が約97％を占めています。

日本では血液透析が圧倒的に多いのですが、本当に十分な治療法の説明や提示がされているのか？という点では疑問に思うことがあります。

また、腎臓病は様々な原因で発症するにもかかわらず、残念ながら暴飲暴食をはじめ不摂生な生活習慣が招いた病気と考えられることが多いです。さらに腎臓病の患者さんは、合併症リスクや死の恐怖と向き合いながら常にセルフケアを行うことが求められます。日本人成人の8人に1人は慢性腎臓病患者であり、国民病ともいえます。そして一度透析治療を開始したら、一生涯にわたって透析をする必要があります。治療は生活にも密に関わってきますので、患者さんや家族の希望や価値観などを重視した上で、治療法の意思決定支援をすることが非常に大切だと思っています。

森田：
透析が必要になる患者さんにとって、治療法の選択は人生の岐路とも言える決断なのですね。それにもかかわらず、社会から厳しい目が向けられてしまうことがあるのはは悲しいです。

今井：
患者さんが抱える苦悩はさまざまです。ですから看護者がそれらを理解してニーズを汲み取り、患者さんはもちろん、その家族も納得して治療法を選択できるような支援体制を構築したいと考えました。現在は「透析看護や腎不全看護は奥深くて難しいがすごく楽しい。腎不全看護の意義や楽しさを伝えたい」との思いで活動しています。日本赤十字社医療センターに通院している患者さんはもちろん、全国の腎臓病の患者さんたちを支えていきたい。それが私にできる透析患者さんたちへの恩返しだと考えています。

「個々の患者さんとその家族にとって適切な治療法を選択し、その後も支援し続ける」という信念

森田：
お話を伺って、最初に今井さんが「透析看護や腎不全看護は奥深くて難しい」とおっしゃった理由が理解できました。今後、挑戦したい取り組みはありますか。

今井：
療法選択支援は単に治療法を提示し、治療法を決定することだけが目的ではありません。患者さんが最期まで自分らしく生きられるよう支援することが腎不全看護の醍醐味だと思っています。同時に、残された家族が前向きに人生を歩めるような支援も重要と考えています。

療法選択支援に関しては、現在の日本では地域や施設によって医療格差があります。また、先述したとおり、医療側も大多数の患者さんが選択している血液透析が最良の腎疾患治療であると思い込みがちです。しかし、医療者側の思い込みで、患者さんの人生を決定してはいけません。そのような状況を変え、医療者がバイアスをかけることなく、個々の患者さんにとって適切な療法選択ができるような活動がしたいと考えています。

透析患者さんとの関わりが長くても、残念なことにその患者さんが亡くなられると、その後その家族と会うことができる機会はほとんどありません。そのため、遺族へのケア（グリーフケア）の仕組み作り、具体的には遺族への手紙やカンファレンスの開催など、患者さんやその家族と同じ目線で腎不全治療を考えられるような取り組みができると良いと思っています。また、多くの患者さんが腹膜透析の恩恵を受けられるよう、腹膜透析看護の質向上や啓蒙活動にも注力したいと考えています。

山田：
もう1つ、今回ぜひお伺いしたかったのが、非常時の透析医療についてです。震災など、非常時における透析医療について教えてください。

今井：
透析は大地震が発生しても中止、休止することはできません。透析ができなければ、患者さんは2週間前後で亡くなってしまいます。私たちの合い言葉は「非常時であっても透析難民を出さない」です。

こうした非常時の対応は1つの施設だけが努力してできることではありません。「特定の施設が被災してしまったら終わり」という事態は絶対に避けなければなりません。ですから透析に携わる医療従事者とその施設は相互ネットワークを構築することが非常に重要なのです。

日本では透析医療にかかわる複数のネットワークがあります。具体的には日本透析医学会（Japanese Society for Dialysis Therapy; JSDT）や日本腎臓学会（Japanese Society of Nephrology; JSN）のほか、都道府県や市町村がエリアごとにネットワークを構築しています。たとえば、東京都では独自の透析医療ネットワークがあります。さらに日本赤十字社医療センターのある渋谷区は隣接した目黒区と世田谷区の3区で「区西南部ブロック災害時ネットワーク」というシステムがあり、非常事態には施設を超えて透析医療を継続する体制を構築しています。

山田：
最後に慢性腎臓病の発症予防として、私たちは何に気をつけるべきかを教えてください。

今井：
透析が必要になる理由の第1位は糖尿病です。ですから、健康的な食事や定期的な運動、体重管理やお酒を飲み過ぎないといったことに気を配ることが大切です。そして、腎臓に負担をかけないという意味で重要なのが減塩です。「腎臓は一度悪くなったら良くなることがない臓器」であることを覚えておいてください。

また、健康診断も定期的に受けましょう。尿検査だけでも血糖値や腎臓の損傷・機能障害の可能性が分かります。腎臓病や糖尿病などの早期発見にもつながります。

森田：
ありがとうございます。「日本人成人の8人に1人は慢性腎臓病患者」であることを念頭に、自分ごととして考える必要がありますね。

今井：
腎臓病は内臓の病気で、外見からは判断が難しいです。多くの透析患者さんは、治療後に血圧が低下する、倦怠感が強いなど、身体に大きな負担を感じています。にもかかわらず、それが外見には表れないため、公共の場では必要な配慮を受けにくいのが現状です。

健常な方には、ヘルプマークを付けている人がいたら「内部障害を抱える人かな?」と想像力を働かせていただいて、電車では席を譲るなど、配慮と優しさを持ってほしいです。森田さんがおっしゃるように「自分ごと」として考えてもらえると嬉しいです。

山田：
本日はありがとうございました。