第9回 これからの精神科医療

世界標準と一線を画す日本の精神科医療

精神病床の数や入院患者の在院日数を諸外国と比較すると、日本の精神科医療の特異さが見えてきます。国によって精神病床の定義が異なるものの、OECD加盟国36カ国における精神病床数全体のうち、実に約4割を日本が占めています。また、入院患者の平均在院日数に至っては、OECD加盟国の平均が1カ月程度であるのに対し、日本は9カ月にも及びます（図表1）。

なぜこれ程までに日本の実態と世界標準の間に乖離が生じているのでしょうか。これにはいくつかの理由があります。日本では1950年代から国策により、医師や看護師の配置数を一般病床と比べて緩和する医療法上の基準が採用され（いわゆる精神科特例）^*2、民間に担わせる形で精神病床が増加し続けてきました。背景には、精神障害当事者を隔離し、家庭や社会から排除しようとする動きがあったと考えられています^*3。差別や偏見に加え、患者を入院させ続け、病床を埋めることで稼ぐという精神科病院の収益モデルが、社会的入院を引き起こし、平均在院日数の長期化を招いたと言えるでしょう。なお、2022年6月30日時点で精神科病院に1年以上入院している患者は16万人、20年以上入院している患者は1.9万人にのぼります^*4。

日本における精神科医療の課題

排除・隔離によって始まった日本の精神科医療の根底には、精神障害者への偏見や差別意識がありました。それが精神科医療の「閉鎖性」を生じさせ、日本における精神科病院の収益構造と相まって、患者の入院長期化につながっていると考えられます。入院が長期化すると、家族や社会の関心がますます希薄化し、さらなる長期入院を引き起こし、受け皿不足もあって社会復帰がより困難になっていると言えるでしょう（図表3）。

根底となる「①偏見・差別意識」に関しては、特に日本人は周囲と違う行動をとる人に対して不寛容であるとの研究結果もあります^*6。また、精神障害当事者の家族を抱えることで偏見や差別を受けたり、理不尽な思いを経験したりした人も約3割に上ります^*7。こうした意識は、精神科病院の住宅地からの移転要請などにも表れ、簡単には地域への移行が進まず、「⑦退院困難」や「⑧受け皿不足」にも影響を及ぼしています。

「②隔離・閉鎖」という状況は、患者への虐待や暴行事件の温床にもなりやすく、精神科病院における暴行事件が相次いで明らかになっています。精神科病院に対する行政監査も書類の閲覧が主であり、実態の解明や改善に結びつきにくいとの声も上がっています。

「③精神科病院の収益構造」については、病床を埋めることで稼ぐ仕組みとなっている他、地域で診るよりも入院させた方が診療報酬点数が高く、地域移行を促進するにあたって主体となる事業者のインセンティブが働きにくいという実態があります。そのため、地域移行の「⑧受け皿不足」が解消されず、結果として精神病床が長期入院患者の受け皿にならざるを得ないという現状があります。

「④入院長期化」に関しては、改善が見られているのも事実です。近年の新規入院患者のうち、約9割は1年以内に退院しています^*8。一方で、以前から長期入院している患者の退院はほとんど進んでいないのが実情です。国の調査によれば、このうち約7割の患者は精神状態が極めて重症、または合併症治療などが必要であるため退院が困難ですが、残りの約3割の患者については、居住場所や在宅サービスの支援体制が整備されれば退院可能とのことで^*9、短期的にはこの3割に該当する患者をいかにして地域に移行するかが課題と言えるでしょう。現状では精神障害当事者の就労支援や地域における訪問診療体制、退院後の生活を送る場などの「⑧受け皿不足」が指摘されています（図表4）。

民間に担わせる形で増加した日本の精神病床数は、9割超を民間の医療機関が占めており、国や自治体が強制力を持って病床削減を主導することが難しい状況にあります^*10。また、上述の課題やアプローチ方法に関しては、精神科医療に携わる関係者の中でも捉え方が異なっており、業界として必ずしも同じ方向を向いているわけではないことも日本の精神科医療における課題の1つと考えられます。

これからの日本の精神科医療

では、これからの日本の精神科医療には何が求められているのでしょうか。

まず、課題の根底と考えられる私たちの「①偏見・差別意識」を変えていくことが必須であると言えるでしょう。日本におけるインクルーシブ教育は端緒についたばかりです。短期的には、地域移行に向け、精神科病院自体が既存の枠を超えて、地域住民への理解や関係者の受入意識を促進する取り組みを実施していくことが重要と考えられます。その中で、地域住民を交えての夏祭りやアートフェスタの開催、地域の方が気軽に立ち寄れるカフェの併設（就労支援を兼ねる）など、精神科病院の「②隔離・閉鎖」という状況を打破し、地域にオープンにするという取り組みが日本においても徐々に見られるようになってきています。

また、医療スタッフもより一層、病院から外に出て精神障害当事者およびその家族を支援していくことが求められるでしょう。このような動きを促進する仕掛けとして、日本でも「ACT（包括型地域生活支援プログラム）」と呼ばれるプログラムが実践され始めています。ACTは多職種（医師、看護師、作業療法士、就労支援の専門家など）から構成されるチームであり、利用者が希望する生活が実現できるよう、さまざまなサービスを提供しています^*18。長期入院患者の地域への移行には、上記のような利用者や家族に対する粘り強い説得や、地域資源の掘り起こしといったソーシャルワークが極めて重要であると考えられます。

また、「③精神科病院の収益構造」を見直すためには、受け皿となる施設へのインセンティブ設計や、医療のみならず、生活支援や就労支援と一体化した報酬設計など、「精神病床の入院長期化を防ぐ仕組み化」が求められます。入院から地域への流れを本格的に進めるためには、入院に重点を置く既存の精神科医療に対する診療報酬体系の構造的な見直しが必須と言えるでしょう。

症状や要因が人それぞれである精神疾患と付き合いながら、社会生活を送ることは容易ではなく、患者家族には精神的・体力的にも追い詰められている方も少なくありません。こうした状況を最も理解していると考えられる精神科医療に携わってきた当事者も、真剣に精神科医療を変えていくためにできることを考え、実践することが求められます。

これからの精神科医療を変えていくためには、国、病院、スタッフ、そして地域に住む私たち一人ひとりの関心と行動が重要であり、精神科医療の未来は私たちの手に委ねられていると言えます。