データ利活用による日本の医療最適化。その可能性を探る【前編】

医療従事者の献身の上に成り立っている日本の医療

西田：まずは、日本における医療の現状から考えてみたいと思います。医学が進歩し、先進的な医薬品と医療機器が開発されてきた結果、日本では高度な医療の提供が可能となっています。一方で高齢化が進み、高額医療を含めて、国民医療費は増加のトレンドにあります。国民皆保険の制度で国民の医療費を包括的にカバーすることは困難になるといった見通しも頻繁に聞かれます。

次世代がより良い医療サービスを享受できるための方策を考えるとき、医療データはさまざまな観点から貢献できるのではないでしょうか。

小池：先進諸国と比較しても、日本は多くの面で非常に優れた医療システムを持っていると思います。医療費の対GDP比は年々増加しているものの、先進国の中では最も低額のレベルを維持しています。また、平均健康寿命や平均寿命は世界トップ3に入っています。

河：確かに、日本における医療の費用対効果は、総体としてみれば決して悪くはないですよね。例えばEU先進国と比べてみても、1人当たりの医療費などのマクロ指標では、日本が突出して高いわけではありません。

小池：ただ、この医療システムが誰の努力や献身の上に維持できているのかについて、目を向ける必要があります。医療機関費用の約半分は人件費なので、医師など医療従事者によるオペレーションの工夫、あるいは、長時間労働や給与などの処遇の抑制によって、医療の基本構造が成立していることを忘れてはなりません。

河：ご指摘のように、日本は医療従事者の人件費は低く、医療のフリーアクセスに起因する効率の悪さを人件費の低さでカバーしており、その結果として、総体的な指標で他国並みの水準を保っているのが実情です。

見方を変えると、日本の医療はもっと高いパフォーマンスを発揮できる潜在的な伸びしろがあるわけですね。これらを改善し、日本の医療を将来にわたってより良いものにしていくためには、何が必要でしょうか。

米国から学ぶべき、医療制度改革の勘所

西田：日本の医療体制をさらに良くするための余地を検討するにあたって、改革のモチベーションは異なるかもしれませんが、米国の医療体制は日本にとっても学びがあるはずです。米国では10年以上前から、さまざまなインセンティブを設計しながら制度設計を変えてきた経緯があります。

小池：米国医療費のGDP比は日本の約2倍と高額で、そのうち約半分がメディケア・メディケイドなどの公的保険により負担されているため、その抑制が課題となっています。ブッシュ政権時から医療ITをテコにした医療体制の改革が始まり、オバマ政権となった2009年に「HITECH法（経済的および臨床的健全性のための医療情報技術に関する法律）」が成立。その後、EHR（Electronic Health Record：電子健康記録）導入にインセンティブを付与する一連のプログラムが実行され、医療機関へのシステム導入が進みました。このプログラムにおいては、特定の機能を指定された期間までに満たさないとペナルティが課されたので、患者情報、臨床情報などのさまざまな情報の電子化が進んだほか、多様な指標の公的機関への提出、患者自身のEHRへのアクセスなど、数多くの機能が実装されました。なお、各医療機関のアウトカム（例：再入院率、院内感染率、入院中および手術後の深刻な合併症発症率、主要な疾患別死亡率、患者満足度）は公開されています。

西田：米国もかつては個々の医療サービスに対して支払いをする仕組みのみでしたよね。

小池：はい。2010年のAffordable Care Act（オバマケア）の成立後、Value-basedの保険償還を段階的に拡大させています。個々の医療サービスへの支払いに加えて、医療の質の評価に応じて加算または減算する保険償還モデル、医療費および医療の質・アウトカムの目標を達成した医療機関には医療費削減の一部が還元され、達成しない場合はペナルティが課せられる保険償還モデル、患者1人あたりの支払額を定額固定したCapitationモデルなど、さまざまなものがあります。後者2つの場合、医療機関は医療費をコントロールしつつ、アウトカムを向上させることが求められます。目標のアウトカムが出ていないとペナルティもあるので、医療費を抑制しつつ、目標のアウトカムを達成するために何をすべきか、自ら考える必要があるわけです。

米国ではこれらの新しい保険償還の施行の中で、新たな産業が生まれました。クレイムデータ（レセプトデータ）と医療データを突合させ、分析および可視化し、どこにどのような課題があるのか、誰が標準プロトコルから外れていて、どのように外れると医療費が上がるのか、退院後再入院リスクが高い患者は誰か、退院後どのようにフォローアップすべきか、医師間・病院間のアウトカムの差は何かなどを分析するサービスが登場しました。医療機関側は、これらの分析結果を利用して改善すべきポイントを認識した後、オペレーションに反映させていく必要がありますが、徐々に経験値も上がってきていると思います。

河：日本もEHR導入に対してある程度のインセンティブをつけていますよね。

小池：そうですね。導入率は大規模病院だと90％を超えていますが、一般病院が約60%、一般診療所で約50%かなと思います。そもそもシステムが導入されていないとデータを分析したり、見える化できたりしないので、EHRの導入は重要なポイントだと思います。

地域医療のパラダイム転換を夕張市に見る

河：Value-based Healthcareの行きつく先は医療費の削減にならざるを得ないとしたときに、各方面からの抵抗も、導入に向けた大きなハードルとなると思われます。

小池：「医療費をコントロールしつつ、より良い医療サービスを提供する」という命題に対して、現行の医療システムをどう変えるべきか、時間軸をどう設定すべきかについては、ステークホルダーごとに考え方が異なると思います。医療機関内に閉じた最適化だけでなく、現状と将来予想される患者情報から、プライマリーケア、急性期、回復期、慢性期、在宅医療がどうあるべきか、どうなっていくべきかという議論が重要です。厚生労働省がリードする地域医療構想調整会議や、地方自治体の同様の会議などで、医療機関の機能分化・転換・統合・連携を含め、長年議論を深め、推進されてきていると思います。

変化の過程で一部の病院に閉鎖や統合が起これば、住民は従来と全く同じサービスを受けられなくなるかもしれません。その過程で痛みを減らすためにはどうすべきか、コミュニティとして克服していくためには何をすべきかを、医療機関や医療従事者に頼るだけではなく、皆で考える必要があると思います。

極端な例かもしれませんが、財政破綻をした夕張市では、医療体制の大幅な縮小が行われたが医療は破綻せず、むしろ、住民の意識が変わったとお聞きしています。夕張市では抗がん剤治療ができないため、抗がん剤治療を受けるために札幌市に移るのか、それとも夕張市でできる治療を受けながら、そこで人生を全うしたいのかというような、医療インフラを考慮しながら、自身の生き方を自問されているわけです。その結果、自身の健康への意識も高まり、さまざまな健康増進の取り組みが始まったとお聞きしています。

河：既存の地域医療システムを変えていくとなるとなかなか難しいですよね。例えば英国では一次・二次・三次医療の連携を地域で効率的に行われていますが、日本が同じように地域医療における機能連携を進めようとしても、現実問題としては簡単ではありません。

小池：医療、特に高齢者医療の在り方については、センシティブな課題であり、社会であまり議論されていないことが問題だと感じます。極端な議論にならないように、医療にかかわる国民のリテラシーを底上げする必要もあるかと思います。人間の最期に対する価値観、死生観、end-of-life careについての社会的な議論を始める環境の整備がポイントだと思います。

これまでは「延命することが重要」という価値観が大勢を占めていましたよね。例外はありますが、医療の進歩によってどのような疾患でもある程度は治療できるようになってきていますし、人工的な栄養補給による延命も選択肢の1つになっています。延命がその患者らしい生き方なのか、本当にQoLの向上につながるのか。個人の生き方、尊厳と医療の選択やバランスの在り方について、社会で議論をすべきだと感じます。

河：医療費削減という軸だけで解決策を模索するのではなく、それぞれの生き方を考える中で、社会のコンセンサスとして過剰な医療が是正されていく流れが期待できそうですね。

西田：患者が自分自身にどのような選択肢があって、その中で何を選びたいのかを考え、個人の尊厳を優先する仕組みになってくると、結果として、プライマリー医療の拡充のようなところにつながってくる可能性があるように感じます。そうすることで、介護サービスやこれを支える仕組みについてもニーズがクリアになり、介護業界もあるべき姿を踏まえた次のステップに効果的に進んでいくことができるのではないでしょうか。

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