第20回 第1章 市町村における公立病院の実態と展望 板挟みに遭う公立病院と3つの重要経営指標

はじめに

2023年度末をもって、全国の公立病院では「公立病院経営強化プラン」の策定が終了しました。各病院は、今後4年間で経営の改善とともに持続可能な地域医療提供体制の確保を目指すことになりますが、経営悪化を食い止める有効な打ち手を欠くにもかかわらず、「入院患者数倍増」「修正医業収支比率20ポイント以上改善」など、非現実的な目標値を設定している病院も散見されます。

今後の日本では、都市部を除くほとんどの地域において、住民数や財源の縮小により、公立病院の持続可能性がますます低下すると考えられます。よって公立病院は今後、経営強化プランの実行とは別に、病院施設の再編・統合を軸に抜本的な対策の方向性を決めていかねばなりません。

他方、現時点では前回（2015年）の「新公立病院改革ガイドライン」に基づくプランの成否ですら、十分に総括できているとは言い難い状況にあります。その背景の1つとして、公立病院の役割が明確に定められていないため、へき地診療のような不採算医療から新型コロナウイルス感染症流行のような非常時の医療提供まで各方面からのあらゆる要求に応えざるを得ず、病院ごとの取り組みが一律ではないため、評価が困難なことが挙げられます。公立病院には、地域の医療需要や政策動向を踏まえた柔軟な対応が求められるため、これからは今まで以上に自らの将来像を考え抜き、担うべき機能や適切な規模を主体的に決めていく必要があると考えられます。

連載コラム「これからの病院経営を考える」の第20回「市町村における公立病院の実態と展望」は全3回構成とし、その第1章では公立病院の全体像を概観し、公立病院の将来像を検討するにあたり欠かせない客観的な要素として、病院と自治体双方の財務指標を示します。第2章においては、国内の全公立病院853施設の約6割（506施設）を占める市町村立病院に焦点を当て、自治体の人口動態やこれまでに診療所化された病院の経営状態に基づき、財務指標の具体的な基準値を検討します。第3章では、この基準値を用いて、将来的に維持が困難となる可能性が高い177の市町村立病院を特定するとともに、これらの病院が採るべき施策を提案します。

図表1のとおり、公立病院は2021年度末時点で日本国内に853施設あり、全8,205病院の10.4%を占めています¹。一方、公立病院の総病床数が全病院に占める病床割合は13.5％（201,893床）となっていることから、公立病院の平均規模は社保関係団体・民間病院と比べて大きいと言えます。

図表2は、国内の病院全体における公立病院の位置付けと、その内訳を示したものです。公立病院は「公的医療機関たる病院」と同義ではなく、その部分集合であることに留意が必要です。

公立病院は、設置主体別に①市町村立、②都道府県立、③一部事務組合・広域連合立、④地方独立行政法人の4つに分類されます。このうち①②③が地方公営企業法、④が地方独立行政法人法によりそれぞれ規律されます。

図表3は、公立病院の4類型ごとに基礎情報をまとめたものです（詳細は後述しますが、修正医業収支比率は病院の収益性を示す代表的な指標であり、数字が大きいほうが経営が安定していることを示しています）。

①市町村立病院（506施設）：全国1718市町村²のうち、病院を直営している自治体は少数派であり、全体の4分の1にあたる447市町村に限られます。なお、病院数と市町村数の差は、域内に複数の公立病院を抱える市町村があるためです。平均病床数は4類型の中で最少です。修正医業収支比率は都道府県立病院より高いものの、他の2類型と比べると3～4ポイント低くなっています。

②都道府県立病院（145施設）：47都道府県のうち35が病院を直営する一方、12府県には独立行政法人化などにより、直営の病院事業がありません。他の類型と比べ、修正医業収支比率が明らかに悪いのが目を引きます。

③一部事務組合・広域連合設置病院（102施設）：地方自治法第284条の規定に基づき、複数の都道府県・市町村が規約を定めて構成する組合であり、普通地方公共団体（都道府県および市町村）とは異なる「特別地方公共団体」に分類されます。一部事務組合・広域連合は、主にごみ処理や消防などの事業を、自治体の境界を越えて実施することを目的に設立されることが多く、病院事業を実施する一部事務組合・広域連合は、総数1279（2020年度末時点）のうち75と、わずか6％弱に留まっています。設置された病院は、地方公営企業年鑑において「組合等立病院」として把握されています。市町村立病院に次いで小規模ながら、修正医業収支比率は83%と経営は堅調です。

④地方独立行政法人設置病院（100施設）：地方独立行政法人とは、公共上の見地から確実な実施が必要であるものの、民間の主体では実施されないおそれがある事務・事業を効率的かつ効果的に行わせるために、地方公共団体が設立する法人です。2022年4月時点で設立されている全161法人のうち、63法人が「公営企業型地方独立行政法人」として病院事業を行っています（その他は、大学や試験研究機関など）³。4類型の中で規模・修正医業収支比率ともに最も大きく、独立行政法人化は経営改善の有力な手段の1つと言われています。

病院経営の持続性を判断する3つの指標

公立病院が将来においても現在の体制を維持すべきか否かについては、病院自体と、病院を設置する自治体双方の経営および財政の状況を踏まえて客観的に検討する必要があります。まず、病院の経営指標選択の考え方を説明します。

①修正医業収支比率

公立・民間を問わず、病院の収益性は本業での稼ぎを示す「医業収益」の多寡で判断できます。他方、公立病院の特殊事情として、医業収益には自治体の一般会計からの繰入金が含まれています。よって、病院自体の収益力を判断するには、医業収益から繰入金を差し引いたうえで検討することが重要です。これが修正医業収益であり、医業費用で除したものが修正医業収支比率となります。

修正医業収支比率は、公立病院の収益力に関する基礎的指標であり、今回の経営強化ガイドラインにおいても、経営改善を評価するための主要指標と位置付けられています。

続いて、自治体側の財政指標ですが、1994年から総務省が全都道府県・市町村について取りまとめ、公表している「地方公共団体の主要財政指標」⁸が、自治体間での経年分析に適していると考えられます。そこで、このうち公立病院を含む地方公営企業の経営状態と密接な2つの指標を選択しました。

②財政力指数

標準的な状態において見込まれる各地方自治体の税収額である基準財政収入額を、当該自治体の標準的な行政経費を表す基準財政需要額で除した数値（I）の過去3年間の平均値であり、以下の計算式で求められます。

財政力指数は、自治体財源の余力を示すものとして、団体間の比較をはじめさまざまな目的で汎用されています⁹。財政力指数が悪化すると、毎年行われている自治体一般会計から病院事業会計への繰出が困難になると想定されます。

③実質公債費比率

自治体の一般会計などが負担する元利償還金および準元利償還金の標準財政規模に対する比率（R）の過去3年間の平均値であり、計算式は以下のとおりです。

実質公債費比率は自治体の資金繰りの良し悪しを示し、地方公共団体の財政の健全化に関する法律における「健全化判断比率」の1つです。また、地方債市場においては、投資家が特に重要視するとされています¹⁰。実質公債費比率が高まると、病院事業債の起債が困難となり、病院の建て替えや旧式化した大型医療機器の入れ替えに支障をきたす可能性が高まると考えられます。

第2章「病院の存続を占う3つの重要指標の基準値」では、第1章で示した3つの財務指標を用いて506の市町村立病院に関する詳細分析を進め、病院経営の持続可能性を判断する基準値を探っていきます。