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連載コラム「これからの病院経営を考える」の第20回「市町村における公立病院の実態と展望」の第2章で示した3つの経営指標に関する基準値を踏まえ、第3章では経営危機にある市町村立病院を以下の基準で抽出します。
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「黄色信号」には市町村立506病院のうち35%にあたる177病院が、「赤信号」には17%に相当する86病院が該当します。危険水域への該当率が4割を超える地域としては、北海道・北東北・四国・山陰・九州が目立ちます。これらの地域は、2050年の高齢人口指数と総人口指数が2020年を基準としてそれぞれ95、75以下に落ち込む都道府県と概ね一致しており1、高齢人口の減少と過疎化の影響が示唆されます。
図表1で経営の「黄色信号」「赤信号」に該当した病院事業を有する市町村および該当率の高い都道府県においては、直近の経営強化プランの中で診療所化や再編・統合などの経営形態の変更を予定しない場合でも、対象期間が経過した2028年度以降の病院のあり方を早急に検討する必要があると考えます。
市町村において、公立病院はどのように経営悪化に向き合ってきたか
経営悪化への対策としては、①病院の再編・統合により実質医療圏を拡大し、集患による医業収益の増加を目論む、②費用削減を狙って病院の規模を縮小する、の大きく2つの道があります。
①については、いくつかの自治体における好事例が喧伝されてはいますが、成功要因は地域ごとに異なるため、単なる模倣が良い結果を生むとは限りません。また、これらの自治体でも多くのケースでは再編・統合に至るまでの道は苦難続きであり、地域住民を筆頭に、利害関係者の説得など政治的なハードルも高いため、実現には相当な胆力が必要です。現在も病院の再編・統合を推進する複数の地方自治体で意見集約が難航しているのは周知のとおりです。過去を振り返っても、2014年以降に再編・統合に辿りついた公立病院は全国で20施設程度と、全体のごく一部に留まっています。
他方、②の規模縮小は、再編・統合と比べて病院独自の判断による実行がはるかに容易であり、自由度の高い選択肢です。図表2のとおり、2014年度から2021年度までの7年間で減床を選択した病院は154施設と市町村立病院全体の3割を占め、①の再編・統合と比べて数の多さが際立ちます。また図表3のとおり、市町村の高齢人口と病院の病床数との間には中程度の正の相関があることから（r=0.53）、高齢者の減少に伴う患者減が誘因となって病院規模の縮小が促された可能性があります。
図表4によれば減床幅は平均36床（中央値：26床）、図表5の分布からは10～20床減の病院が最も多い一方、90床以上の大規模な縮小に踏み切った病院も目立ちます。規模を縮小した病院の平均病床数は234床から198床、市町村立病院全体では207床から197床となり、200床の大台を割り込んでいます。一方、公立病院全体では242床から237床と減少幅が緩やかであることから、市町村立病院を除く他の3類型の病院については同時期の規模拡大が示唆されます。
病院の規模縮小は、経営を改善させたか
病床規模の縮小は経営指標の改善に効果があったのでしょうか。本来は時系列に沿い、減床の前後で指標の推移を比較すべきですが、減床から経営指標に影響が現れるまでの期間が不明確なことから、2021年度を時間断面とする病床数と病院経営指標との相関分析で代用しました。
その結果、図表6のように、病床数が減少するほど修正医業収支比率は悪化し、これに呼応して他会計繰入金の医業収益に占める割合が増加し、実質収益の経常費用に対する比率が逓減していることが確認できました。これは、病床規模の縮小による医業費用の減少を、医業収益の目減りが上回っているためと考えられます。図表1に示した経営の「黄色信号」「赤信号」の病院の37%（65施設）、44%（38施設）が2021年度までの7年間で病床数をそれぞれ削減していることからも、費用の圧縮を意図した減床は不首尾に終わるケースが多いことが示唆されます。
先行研究では、公立病院は混雑を回避するためにキャパシティコスト（通常の需要を上回る医療供給体制を整えるために必要なコスト）を増やし、結果として固定費割合の大きいコスト構造が選択されていることが示されており2、上記の結果も固定費の大きさが障害となったものと考えられます。そして、想定以上に減少した医業収益は市町村の一般会計などからの繰入で穴埋めせざるを得ないため、減床は単に補助金などへの依存体質を強める結果に終わっているようです。
病床数が少ない病院ほど医業収支比率が低く、他会計繰入金対医業収益比率が高いのは既知の事実ですが、本分析は、病床数を固定の条件としてではなく、患者の大部分を占める高齢人口の減少による病院規模縮小という趨勢を踏まえ、動的な視点で捉えた点に意義があります。
公立病院は経営悪化にどう向き合うべきか
今後の公立病院には、設置自治体や周辺地域も巻き込んだ積極的な規模・形態の変更が不可避です。そこには地域住民や職員への痛みが伴います。しかし前述のとおり、「ジリ貧を避けんとして」選択した規模縮小は、多くの場合で空振りに終わったと言わざるを得ません。今を無為に過ごせば、病院経営は設置自治体ともども早晩「ドカ貧」に陥り、その場しのぎの手を打つ機会すら失われるでしょう。道のりは険しくとも、病院の再編・統合に舵を切らねばなりません。
強硬な反対論の噴出が常態化している「公立病院の再編・統合および診療所化」ですが、診療所化した市町村の医療環境は、実際にどの程度悪化したのでしょうか。連載コラム「これからの病院経営を考える」の次回以降は、各種統計に基づき、診療所化による医療事情や自治体財政状況の変化、一部事務組合や地域医療連携推進法人などの統廃合に係る複数の選択肢、都道府県立病院の経営状態などを順次考察していきます。
1 日本の地域別将来推計人口（2023年推計）
2 新井康平、福嶋誠宣、安酸建二、栗栖千幸（2021）病院事業を営む地方公営企業のコスト・ビヘイビアとコスト構造．会計検査研究．No.63,75-88
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